MĚSTSKÝ ÚŘAD
STAVEBNÍ ÚŘAD
Sušilova 952
BOJKOVICE

					
Ž Á D O S T
O POVOLENÍ VÝJIMKY
Z OBECNÝCH TECHNICKÝCH POŽADAVKŮ NA VÝSTAVBU
(podle  § 138a zákona č. 50/1976 Sb. v platném znění)

I. Žadatel
   Jméno (název) a adresa (sídlo): 

II. Označení stavby:

III. Označení ustanovení vyhlášky č.137/1998 Sb. z něhož je požadováno povolení výjimky :

IV. Popis výjimky, o jejíž povolení se žádá :

V. Důvody k podání žádosti o povolení výjimky :

VI. Jména (názvy) a adresy (sídla) účastníků řízení o povolení výjimky :

Datum:            		                 Podpis žadatele:  …………………….……………… 

Přílohy:

1.	Vyjádření správních orgánů, které hájí zájmy chráněné podle zvláštních předpisů, jichž se odchylné řešení dotýká, pokud byla získána před podáním žádosti.