Ž Á D O S T   
o vydání potvrzení o údajích uvedených ve sbírce listin
(v souladu s ust. § 28 vyhl.č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů

                                                                                                V Bojkovicích dne 
Údaje o žadateli:

Jméno (a) a příjmení :		
Místo trvalého bydliště:		

Předložen průkaz totožnosti:

č.:	vydán:	dne:	

Důvod vydání potvrzení:  

Druh matriční události:		
Datum matriční události:		
Místo matriční události:		

Jméno a příjmení osoby, jíž se matriční událost týká: 

                                                                                            ..............................................
                                                                                                      podpis žadatele

čj.                                                                        V Bojkovicích dne 

P O T V R Z E N Í
O ÚDAJÍCH ZAPSANÝCH VE SBÍRCE LISTIN
(v souladu s ust. § 28 vyhl.č. 207/2001 Sb.,.kterou se provádí zák.č. 301/2000 Sb.,o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů)

Údaje o žadateli:
Potvrzení vydáno pro:		
Jméno (a) a příjmení:		
Místo trvalého bydliště:		

Důvod vydání potvrzení:  na žádost žadatele pro potřebu pojišťovny

Druh matriční události:		
Datum matriční události:		
Místo matriční události:		

Jméno a příjmení osoby, jíž se matriční událost týká: 

Potvrzovaná skutečnost uvedená ve sbírce listin: 

                                                                                               ..............................................
                                                                                                           
                                                                                                              matrikářka