Datum: 
Žádost o vystavení druhopisu matričního dokladu:

a) rodného listu
b) oddacího listu
c) úmrtního listu

na jméno a příjmení: 
Datum a místo narození - uzavření manželství - úmrtí  
Údaje o žadateli:
Jméno a příjmení:		
Datum narození		
Místo trvalého bydliště		
Doklad bude použit: v ČR		
                          v cizině		
Oprávněnost žadatele k vyříz.:		

(V souladu s ust. § 25, odst. 1, písm. a) zák.č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů může o vydání požádat fyzická osoba, které se zápis týká, nebo členové její rodiny, její sourozenci a zplnomocnění zástupci. Za členy rodiny se v souladu s ust. § 8, odst. 7 citovaného zákona považuje manžel, rodiče, děti, prarodiče a vnuci.)

Adresa, na kterou má být doklad zaslán:

Poplatek zaplacen dne:		ve výši Kč 50,-	stvrzenka č.: 	

 OP:   …………………………………………………………..
                                      
Doklad převzal osobně: ............................................................
                                                    podpis žadatele
                                            
Doklad odeslán poštou dne .................................  (doloženo doručenkou)

                                                                                         ........................................                                                                                                                        
                                                                                                   matrikářka