MĚSTSKÝ ÚŘAD
ODBOR STAVEBNÍ ÚŘAD
Sušilova 952
BOJKOVICE

Ž Á D O S T
O STAVEBNÍ  POVOLENÍ
(podle  § 58  zákona č. 50/1976 Sb. v platném znění)

I. Stavebník
   Jméno (název) a adresa (sídlo): 

II. Druh a účel stavby:

III. Předpokládaný termín dokončení stavby:
      
      Doba trvání stavby (u dočasné stavby):

IV. Datum a číslo jednací územního rozhodnutí (bylo-li vydáno):

V. Místo stavby
      Obec:

- Parcelní čísla a druhy stavebního pozemku podle katastru nemovitostí:
   parc.č.                              k.ú.                                         druh:

      - Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí, které se mají použít jako
   zařízení staveniště (např.část veřejného prostranství):
   parc.č.                              k.ú.                                         druh:

- Parcelní čísla sousedních pozemků a staveb na nich s uvedením vlastnických nebo          
   jiných práv podle katastru nemovitostí:                         
   parc.č.                      k.ú.                                  vlastník:

VI. Údaje o dokumentaci
     Jméno (název), adresa (sídlo) a oprávnění zpracovatele projektové dokumentace stavby:

- 2 -

VII. Způsob provedení stavby (dodavatelsky, svépomocí):

VIII. Základní údaje o stavbě, jejím členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím  
         provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí, a o souvisejících opatřeních:

IX. Seznam a adresy účastníků stavebního řízení, kteří jsou stavebníkovi známi (neuvádí se 
      u staveb liniových a u staveb zvlášť rozsáhlých s velkým počtem účastníků stavebního
      řízení):

X. Orientační náklad na provedení stavby včetně technologie:

Datum:             			       Podpis žadatele:  …………………….……………… 

Přílohy:

1.	Doklad, jímž stavebník prokazuje, že je vlastníkem pozemku nebo stavby, anebo že má k pozemku či stavbě jiné právo, které jej opravňuje zřídit na pozemku požadovanou stavbu nebo provést změnu stavby anebo udržovací práce na ní.
2.	Projektová dokumentace stavby (projekt) ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. Dokumentace se předkládá v rozsahu stanoveném § 18 vyhlášky č. 132/1998 Sb.
3.	Doklady o jednáních s účastníky stavebního řízení, pokud byla předem o stavbě vedena.
4.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů státní správy, vyžadovaná zvláštními předpisy.
5.	Územní rozhodnutí , jestliže je vydal jiný orgán než stavební úřad příslušný k povolení stavby.
6.	Prohlášení oprávněné osoby, že bude zabezpečovat odborné vedení realizace stavby (§ 44 odst. 2 zákona), nebo osoby, která bude vykonávat odborný dozor nad prováděním stavby, pokud stavebník sám není způsobilý dozor provádět (§ 44 odst. 3 zákona), bude-li stavba prováděna svépomocí.